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Courriel
Téléphone
Addresse
Références
PAR-Q
N
o
OUI
NON
Question
1.
Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne devriez partricipez qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?
2.
Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique?
3.
Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors des périods autre que celles où vous participiez à une activité physique?
4.
Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?
5.
Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires qui pourraient s’aggaver par un modification de votre niveau de participation à une activité physique?
6.
Des médicaments vous sont-ils actuellement prescripts pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)?
7.
Connaissez-vous une
autre raison
pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique?
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs :
S’il vous plait, consultez votre médecin avant d’augmenter votre niveau d’activités physiques ou de subir une évaluation de la condition physique.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Vous êtes raisonnablement assuré de pouvoir participer à un programme graduel d’exercices ou à une évaluation de la condition physique.
Les habitudes génerales
En moyenne, je fume
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plus de 50
cigarette(s) par jour.
En moyenne, je bois
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plus de 50
verre(s) d’alcool par semaine.
En moyenne, je bois
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plus de 50
tasse(s) de café par semaine
Buts personnels
Dans les prochains 1-3 mois, je voudrais :
Dans les prochains 6-12 mois, je voudrais :
Buts spécifiques
Maigrir
Augmenter votre masse musculaire
Gagner de la force
Améliorer votre posture et votre flexibilité
Gérer votre stress
Ou fixer vous- même tout autre objectif de santé.
Spécifiez :
Disponibilité pour entraînement
Combien de jours par semaine êtes vou disponibles pour vous entraîner, avec ou sans un entraîneur?
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Meilleur temps de la journée pour l’exercice
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Après-midi
Soir
Durée de l’entraînement par jour ?
30min
60min
90min
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